Tinjauan Keselamatan Sebelum Startup

Pada Kamis, 3 September 2026, kebakaran disertai dentuman melanda pabrik PT Evyap Sabun Indonesia di Kawasan Ekonomi Khusus (KEK) Sei Mangkei, Kabupaten Simalungun, Sumatera Utara. Tiga pekerja kontraktor meninggal setelah terjatuh dari lantai 6 saat berupaya menyelamatkan diri (Sinaga, 2026). Pabrik oleokimia berbahan baku minyak sawit itu dibangun sejak 2023, resmi beroperasi pada 2 Juli 2026 menurut rilis Dewan Nasional KEK, dan berkapasitas total 650.000 ton per tahun untuk asam lemak, gliserin, soap noodles, dan sabun jadi (Sinaga, 2026). Artinya, kebakaran terjadi sekitar dua bulan setelah pabrik mulai beroperasi.

Masa awal operasi memang tercatat sebagai periode yang rawan. Badan investigasi keselamatan kimia Amerika Serikat, mengutip Center for Chemical Process Safety, menyebut insiden keselamatan proses terjadi lima kali lebih sering saat startup daripada saat operasi normal, dan sebuah kajian industri kilang tahun 2010 menemukan 50 persen insiden keselamatan proses terjadi saat startup, shutdown, dan kegiatan lain yang jarang dilakukan (U.S. Chemical Safety and Hazard Investigation Board [CSB], 2018). Alat yang dirancang untuk masa ini adalah pre-startup safety review (PSSR), yaitu tinjauan formal untuk memastikan fasilitas baru atau fasilitas hasil modifikasi benar-benar siap sebelum bahan berbahaya dimasukkan.

Tulisan ini menjelaskan PSSR sebagai metode: konsep, langkah, contoh penerapan, dan batasnya. Kerangka yang kami pakai adalah elemen kesiapan operasi (operational readiness) dalam Risk Based Process Safety dari CCPS, ketentuan PSSR dan manajemen perubahan dalam OSHA 29 CFR 1910.119, serta ketentuan Indonesia tentang pengendalian perancangan dan pengujian objek K3. Sumbernya kami telusuri pada 6 November 2026. Kejadian di Sei Mangkei menjadi konteks, bukan kasus yang kami analisis penyebabnya.

Fakta yang Sudah Terang

Kepolisian Resor Simalungun memperkirakan kebakaran terjadi sekitar pukul 10.10 WIB. Api pertama kali terlihat dari lantai 3 atau 4 disertai dentuman, lalu merambat ke lantai 5 dan 6 (Sinaga, 2026). Menurut Kapolres Simalungun, informasi awal dari regu keamanan perusahaan menyebut area yang terbakar adalah Beading Plant; Tim Inafis berkoordinasi dengan Laboratorium Forensik Cabang Medan untuk menentukan titik awal dan penyebab api, dan penyebab belum disimpulkan sebelum ada hasil pemeriksaan teknis (Pribadi, 2026).

Ketiga korban adalah pekerja pihak ketiga. Polisi menyebut mereka sedang melaksanakan pekerjaan pemeliharaan (Pribadi, 2026), sedangkan Kompas melaporkan mereka tukang las dari vendor konstruksi pabrik yang sedang mengelas di lantai 6 (Sinaga, 2026). Badan Penanggulangan Bencana Daerah Simalungun menyatakan api mulai dapat dikendalikan pada sore hari, dan polisi mencatat 13 mobil pemadam dikerahkan (Sinaga, 2026).

Sehari kemudian, Kementerian Perindustrian menyatakan berkoordinasi dengan pengelola KEK, perusahaan, kepolisian, dan instansi daerah untuk memastikan evaluasi menyeluruh, serta mengimbau pelaku industri memperketat penerapan K3. Juru bicaranya menegaskan bahwa "audit keselamatan berkala, kesiapan sarana pemadam internal, serta prosedur mitigasi darurat wajib menjadi prioritas utama" (Sugara, 2026). Sampai tulisan ini disusun, kami tidak menemukan laporan investigasi resmi atau kesimpulan penyebab yang diumumkan. Karena itu, kami tidak menebak penyebabnya dan tidak menilai pihak mana pun.

Mengapa Startup Rawan

Kedua angka itu perlu dibaca hati-hati. Angka pertama berasal dari pedoman CCPS tahun 1995 yang mengutip data kerugian properti terbitan 1992, dan angka kedua dari satu kajian industri kilang (CSB, 2018). Keduanya data lama dari Amerika Serikat, tetapi penelitian yang lebih baru menunjukkan pola yang searah.

Vaughen (2020) menelaah lebih dari 50 insiden yang berkaitan dengan operasi transien dan mencatat 10 mode startup dan shutdown pada operasi normal, abnormal, dan darurat. Insiden itu berakar pada pengendalian administratif dan teknis yang tidak bekerja seperti yang direncanakan, dan banyak di antaranya dapat dikurangi risikonya dengan tinjauan kesiapan operasi yang efektif sebelum unit dinyalakan kembali (Vaughen, 2020). Analisis atas 251 laporan kecelakaan kimia dengan kerangka HFACS menemukan faktor proses organisasi pada 91,66 persen kecelakaan dalam kelompok operasi shutdown dan startup, lebih tinggi daripada kelompok operasi lain (Yalçın dkk., 2023). Abstraknya tidak menyebut jumlah kecelakaan dalam kelompok itu, sehingga persentase ini perlu dibaca hati-hati.

Sebagian sebab berasal dari perancangan. Telaah kasus kecelakaan peralatan dalam Failure Knowledge Database menemukan 79 persen kasus melibatkan kesalahan desain, terutama tata letak yang buruk (17 persen) serta kurangnya pertimbangan reaktivitas bahan (16 persen) (Kidam & Hurme, 2012). Kesalahan seperti ini baru tampak saat unit dijalankan, kecuali sengaja dicari sebelum startup.

Contoh yang paling terdokumentasi adalah ledakan bejana residue treater di unit methomyl Bayer CropScience, Institute, West Virginia, pada 28 Agustus 2008, yang menewaskan 2 orang dan melukai 8 orang saat unit dinyalakan kembali setelah penggantian sistem kendali dan bejana. Penyebab pertama menurut CSB adalah tidak diterapkannya PSSR dan serah terima standar, sehingga peralatan tidak diuji dan dikalibrasi; operator juga belum cukup terlatih pada sistem kendali terdistribusi (DCS) yang baru (CSB, 2011).

Cara Kerja PSSR

Empat Hal Wajib

Standar manajemen keselamatan proses Amerika Serikat mewajibkan PSSR untuk fasilitas baru dan fasilitas hasil modifikasi yang mengubah informasi keselamatan proses. Tinjauan itu harus memastikan, sebelum bahan kimia sangat berbahaya dimasukkan, bahwa (1) konstruksi dan peralatan sesuai spesifikasi desain; (2) prosedur keselamatan, operasi, pemeliharaan, dan darurat sudah tersedia dan memadai; (3) untuk fasilitas baru, analisis bahaya proses sudah dilakukan dan rekomendasinya sudah diselesaikan sebelum startup, sedangkan fasilitas hasil modifikasi memenuhi ketentuan manajemen perubahan; dan (4) pelatihan setiap pekerja yang mengoperasikan proses sudah tuntas (Occupational Safety and Health Administration [OSHA], 2026). Ketentuan manajemen perubahan dalam standar yang sama mewajibkan pekerja operasi, pemeliharaan, dan kontraktor yang terdampak perubahan dilatih sebelum proses dinyalakan (OSHA, 2026).

CCPS menempatkan PSSR di dalam elemen kesiapan operasi pada kerangka Risk Based Process Safety, dengan lingkup yang lebih luas: kesiapan diperiksa sebelum startup dari semua kondisi berhenti, bukan hanya untuk fasilitas baru atau hasil modifikasi (Center for Chemical Process Safety [CCPS], 2007b). CCPS juga menerbitkan pedoman khusus PSSR yang memakai pendekatan berbasis risiko, sehingga kedalaman tinjauan disesuaikan dengan besarnya bahaya (CCPS, 2007a), dan kemudian pedoman tersendiri untuk mode operasi transien (CCPS, 2021). Hasil PSSR pada dasarnya hanya dua: pernyataan bahwa unit siap dinyalakan, atau daftar tindakan yang harus diselesaikan lebih dulu.

Rujukan di Indonesia

Istilah PSSR tidak muncul dalam peraturan Indonesia yang kami telaah, tetapi beberapa unsurnya ada. Lampiran II Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun 2012 tentang Penerapan Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja memuat kriteria 3.1.1 tentang pengendalian risiko pada tahap perancangan dan modifikasi, kriteria 3.1.3 bahwa petugas yang berkompeten memverifikasi rancangan atau modifikasi memenuhi persyaratan K3 sebelum hasil rancangan digunakan, dan kriteria 3.1.4 bahwa setiap perubahan rancangan yang berimplikasi K3 ditinjau dan disetujui petugas berwenang sebelum pelaksanaan (Pemerintah Republik Indonesia, 2012). Kriteria 3.1.1 termasuk tingkat awal, sedangkan 3.1.3 dan 3.1.4 baru dinilai pada tingkat transisi. Kriteria 6.1.5 tentang sistem izin kerja untuk tugas berisiko tinggi sudah berlaku sejak tingkat awal (Pemerintah Republik Indonesia, 2012).

Untuk peralatan, Peraturan Menteri Ketenagakerjaan Nomor 37 Tahun 2016 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja Bejana Tekanan dan Tangki Timbun mewajibkan pemeriksaan dan/atau pengujian pertama pada perencanaan, pembuatan, sebelum digunakan, serta pemasangan, perubahan, atau modifikasi (Pasal 71). Pemeriksaan sebelum digunakan mencakup antara lain gambar konstruksi, sertifikat bahan, pengujian tidak merusak, dan uji hidrostatik (Pasal 73) (Kementerian Ketenagakerjaan [Kemnaker], 2016). Peraturan Menteri Ketenagakerjaan Nomor 11 Tahun 2026 tentang Tata Cara Pengawasan Ketenagakerjaan menyebut pengujian pertama sebagai pengujian objek K3 dalam kondisi baru sebelum dioperasikan (Pasal 40), mewajibkan pengujian khusus antara lain setelah kerusakan berat atau perubahan proses objek K3 (Pasal 42 ayat (2)), dan menyatakan surat keterangan memenuhi syarat K3 tidak lagi berlaku bila terjadi kecelakaan kerja, kerusakan berat, atau perubahan objek K3 (Pasal 45 ayat (8)) (Kemnaker, 2026).

Contoh Penerapan Lapangan

Laporan PSSR pada pabrik HDPE berkapasitas 400.000 ton per tahun di Malaysia memberi gambaran skala pekerjaannya. PSSR dimulai pada kuartal kedua 2019 setelah penyelesaian mekanis mencapai 80 persen, dilakukan dua kali oleh tim multidisiplin (pemberi lisensi bersama kontraktor, lalu pemilik bersama kontraktor), dan dibagi menjadi tiga sesi mengikuti urutan startup unit. Setiap sesi memadukan telaah dokumen dan pemeriksaan lapangan, antara lain jalur penyelamatan diri serta instalasi proteksi dan deteksi kebakaran (Di Vito, 2020).

Hasilnya 832 rekomendasi. Rekomendasi dengan tingkat keparahan 3 sampai 5 digolongkan PS1 dan wajib ditutup sebelum startup, sedangkan tingkat 1 dan 2 digolongkan PS2 dan boleh ditutup sesudahnya. Dari tabel dalam laporan itu, kami menghitung 645 rekomendasi PS1 (sekitar 78 persen) dan 187 rekomendasi PS2. Sertifikat siap startup baru diterbitkan setelah semua PS1 ditutup dengan bukti, dan hidrokarbon masuk pada 31 Desember 2019 tanpa insiden dan tanpa kerusakan peralatan (Di Vito, 2020). Ini satu proyek yang dilaporkan pihak kontraktor, tetapi jumlah temuannya menunjukkan bahwa proyek yang dikelola baik pun masih menyisakan ratusan celah menjelang startup.

Penelitian lain menyusun alat bantu PSSR berisi 227 pertanyaan dalam 10 disiplin, dari operasi dan keselamatan proses sampai log tindakan, pemeriksaan lapangan akhir, dan persetujuan, dengan indeks validitas isi 0,98 menurut penilaian ahli (Abu Bakar & Abdul Aziz, 2024). Validasinya belum diukur dengan penurunan insiden.

Kasus Bayer menunjukkan sisi sebaliknya. PSSR residue treater dicatat dalam daftar periksa 8 halaman, tetapi beberapa butir ditandai selesai padahal belum: kecukupan prosedur dijawab "ya" walaupun prosedur belum direvisi, satu katup belum terpasang dan satu lagi rusak tanpa terdeteksi, dan butir yang belum selesai tidak diberi tenggat. Tinjauan itu juga tidak lintas disiplin, sistem pemantau gas beracun tidak berfungsi, dan sirkuit kendali DCS yang kritis tidak diverifikasi (CSB, 2011).

Membaca Masa Transisi

Dari bukti di atas, kami menilai masa commissioning dan bulan-bulan pertama operasi layak diperlakukan sebagai fase berisiko tinggi tersendiri. Desain baru pertama kali diuji proses yang sesungguhnya, operator belum mengenal unitnya, prosedur belum teruji, dan daftar sisa pekerjaan (punch list) masih terbuka. Bukti statistiknya terbatas dan sebagian lama, tetapi arahnya konsisten.

Kejadian di Sei Mangkei memperlihatkan satu ciri fase ini yang sering luput, yaitu pekerjaan kontraktor di gedung yang sama dengan unit yang sudah beroperasi. Pemberitaan hanya memastikan pekerja kontraktor sedang bekerja di lantai 6 ketika api muncul di lantai bawah (Sinaga, 2026; Pribadi, 2026), dan fakta ini tidak menunjukkan penyebab. Dalam kerangka kesiapan operasi, kondisi seperti itu biasanya menjadi bahan pemeriksaan investigator: apakah unit yang terbakar sudah melewati PSSR dan serah terima, butir apa yang masih terbuka, bagaimana pekerjaan kontraktor dipisahkan dari proses yang berjalan melalui izin kerja dan isolasi, apakah kontraktor diberi tahu bahaya kebakaran dan ledakan di area kerjanya, dan bagaimana jalur evakuasi dari lantai atas. Daftar ini berasal dari kerangka metode, bukan dari temuan penyelidik.

Regulasi Indonesia menyisakan satu celah. Pengujian pertama dan surat keterangan K3 memeriksa objek demi objek, misalnya satu bejana tekan. PSSR memeriksa sistem: prosedur, pelatihan, tindak lanjut HAZOP, instrumentasi keselamatan, dan tanggap darurat. Pabrik dapat memegang surat keterangan untuk setiap bejananya dan tetap belum siap dinyalakan. Kriteria 3.1.3 dan 3.1.4 PP 50/2012 paling dekat dengan gagasan PSSR, tetapi rumusannya umum dan baru dinilai pada tingkat transisi. Dalam peraturan yang kami telaah, kami tidak menemukan kewajiban PSSR sebagai tinjauan sistem bagi pabrik kimia dan oleokimia.

Batas metode ini juga perlu diakui. PSSR adalah pemeriksaan sesaat. Kasus Bayer menunjukkan bahwa daftar periksa yang lengkap tidak berguna bila jawabannya tidak diverifikasi di lapangan (CSB, 2011), dan alat bantu yang tervalidasi ahli belum terbukti menurunkan insiden (Abu Bakar & Abdul Aziz, 2024). Mutu PSSR ditentukan oleh independensi tim, bukti yang diminta, dan keberanian menunda startup.

Menyusun PSSR yang Berfungsi

Langkah berikut kami susun dari ketentuan dan bukti di atas:

• Tetapkan pemicu tertulis: unit baru, modifikasi melalui manajemen perubahan, dan startup kembali setelah shutdown panjang atau tidak terencana (OSHA, 2026; CCPS, 2007b).
• Bentuk tim lintas disiplin (operasi, proses, instrumentasi, integritas aset, dan K3) yang dipimpin orang di luar pelaksana proyek, karena tinjauan tanpa operator adalah salah satu kelemahan yang dicatat CSB (2011).
• Mulai sebelum penyelesaian mekanis 100 persen dan bagi menurut urutan startup agar temuan sempat ditutup (Di Vito, 2020).
• Verifikasi di lapangan: posisi katup, instrumen, uji fungsi interlock serta deteksi gas dan kebakaran, katup pengaman, jalur penyelamatan diri, dan sarana pemadam.
• Golongkan temuan menurut keparahan, tetapkan mana yang wajib ditutup sebelum startup, dan beri setiap butir pemilik serta tenggat (Di Vito, 2020; CSB, 2011).
• Pastikan rekomendasi HAZOP sudah ditutup, prosedur sudah direvisi, dan pelatihan operator pada sistem kendali baru sudah tercatat (OSHA, 2026).
• Selama sebagian unit beroperasi dan sebagian masih dikerjakan, tetapkan batas area, terbitkan izin kerja panas, beri tahu kontraktor bahaya kebakaran dan ledakan di area kerjanya, dan libatkan mereka dalam latihan darurat (OSHA, 2026; Pemerintah Republik Indonesia, 2012).
• Selaraskan dengan pengujian pertama, pengujian khusus setelah perubahan, dan surat keterangan K3 yang masih berlaku (Kemnaker, 2016, 2026).

Tim PSSR merekomendasikan, sedangkan izin startup sebaiknya ditandatangani pejabat pemilik fasilitas yang berwenang atas operasi, karena standar OSHA menempatkan kewajiban PSSR pada pemberi kerja (OSHA, 2026) dan pada contoh HDPE pemberi lisensi dan pemilik yang mengonfirmasi penutupan temuan (Di Vito, 2020). Simpan buktinya: daftar periksa terisi beserta foto dan catatan uji, daftar temuan dan penutupannya, catatan manajemen perubahan, P&ID terbaru, revisi prosedur, catatan pelatihan, laporan uji dan surat keterangan K3, serta lembar persetujuan startup.

Dukungan Nusa Safety

Nusa Safety dapat membantu menyiapkan unit baru atau hasil modifikasi sebelum dinyalakan. Melalui tinjauan manajemen keselamatan proses, tim Nusa Safety menelaah elemen kesiapan operasi, manajemen perubahan, dan tindak lanjut temuan, lalu mencocokkan berkas dengan kondisi lapangan. Untuk unit yang analisis bahayanya belum mutakhir, tersedia studi HAZOP dan LOPA, dan prosedur startup, shutdown, serta PSSR dapat disusun melalui penyusunan SOP dan petunjuk teknis.

Untuk pengujian pertama bejana tekan dan objek K3 lain, Nusa Safety mengoordinasikan riksa uji peralatan bersama mitra PJK3 berizin; Nusa Safety bukan PJK3 dan tidak menerbitkan surat keterangan K3. Latihan kesiapsiagaan darurat dapat dijadwalkan sebelum startup agar pekerja tetap dan kontraktor mengenal jalur evakuasi; untuk program ini Nusa Safety hanya menerbitkan sertifikat pelatihan internal. Tim Nusa Safety dapat dihubungi melalui halaman kontak.

Artikel ini adalah informasi umum dan bukan nasihat hukum atau profesional untuk kasus tertentu.

Daftar Pustaka

1. Abu Bakar, A., & Abdul Aziz, H. (2024). Development of pre-startup safety review implementation tool for safe operation in process plant. Process Safety Progress, 43(S1). https://doi.org/10.1002/prs.12602
2. Center for Chemical Process Safety. (2007a). Guidelines for performing effective pre-startup safety reviews. American Institute of Chemical Engineers; John Wiley & Sons. https://doi.org/10.1002/9780470924983
3. Center for Chemical Process Safety. (2007b). Guidelines for risk based process safety. American Institute of Chemical Engineers; John Wiley & Sons. https://doi.org/10.1002/9780470925119
4. Center for Chemical Process Safety. (2021). Guidelines for process safety during the transient operating mode. American Institute of Chemical Engineers; John Wiley & Sons. https://doi.org/10.1002/9781119529187
5. Di Vito, F. (2020). Pre-startup safety review performance and close-out management for a new licensed petrochemical plant. Chemical Engineering Transactions, 82, 25-30. https://doi.org/10.3303/CET2082005
6. Kementerian Ketenagakerjaan Republik Indonesia. (2016). Peraturan Menteri Ketenagakerjaan Nomor 37 Tahun 2016 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja Bejana Tekanan dan Tangki Timbun [Minister of Manpower Regulation No. 37 of 2016 on Occupational Safety and Health of Pressure Vessels and Storage Tanks]. https://temank3.kemnaker.go.id/public/media/files/Peraturan_Menteri_Ketenagakerjaan_RI_Nomor_37_tahun_2016_tentang_Keselamatan_dan_Kesehatan_Kerja_Bejana_Tekanan_dan_Tangki_Timbun.pdf
7. Kementerian Ketenagakerjaan Republik Indonesia. (2026). Peraturan Menteri Ketenagakerjaan Nomor 11 Tahun 2026 tentang Tata Cara Pengawasan Ketenagakerjaan [Minister of Manpower Regulation No. 11 of 2026 on Labour Inspection Procedures]. Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2026 Nomor 438. https://jdih.kemnaker.go.id/peraturan/detail/3070/peraturan-menteri-ketenagakerjaan-nomor-11-tahun-2026
8. Kidam, K., & Hurme, M. (2012). Design as a contributor to chemical process accidents. Journal of Loss Prevention in the Process Industries, 25(4), 655-666. https://doi.org/10.1016/j.jlp.2012.02.002
9. Occupational Safety and Health Administration. (2026). Process safety management of highly hazardous chemicals, 29 C.F.R. § 1910.119. Electronic Code of Federal Regulations. https://www.ecfr.gov/current/title-29/subtitle-B/chapter-XVII/part-1910/subpart-H/section-1910.119
10. Pemerintah Republik Indonesia. (2012). Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun 2012 tentang Penerapan Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja [Government Regulation No. 50 of 2012 on the Implementation of Occupational Safety and Health Management Systems]. https://peraturan.go.id/files/pp50-2012bt.pdf
11. Pribadi, T. (2026, September 3). Sebelum terbakar, terdengar ledakan di pabrik sabun KEK Sei Mangkei [A blast was heard before the soap plant in the Sei Mangkei SEZ caught fire]. Kompas.com. https://medan.kompas.com/read/2026/09/03/225437778/sebelum-terbakar-terdengar-ledakan-di-pabrik-sabun-kek-sei-mangkei
12. Sinaga, N. (2026, September 3). Pabrik sabun investasi Turki terbakar di KEK Sei Mangkei, tiga pekerja tewas [Turkish-invested soap plant burns in the Sei Mangkei SEZ, three workers killed]. Kompas.id. https://www.kompas.id/artikel/pabrik-sabun-investasi-dari-turki-terbakar-di-kek-sei-mangkei-tiga-pekerja-tewas
13. Sugara, H. (2026, September 4). Kemenperin sampaikan duka cita mendalam atas insiden kebakaran pabrik di KEK Sei Mangkei [Ministry of Industry expresses deep condolences over the factory fire in the Sei Mangkei SEZ]. Monitor. https://monitor.co.id/2026/09/04/kemenperin-sampaikan-duka-cita-mendalam-atas-insiden-kebakaran-pabrik-di-kek-sei-mangkei/
14. U.S. Chemical Safety and Hazard Investigation Board. (2011). Investigation report: Pesticide chemical runaway reaction pressure vessel explosion, Bayer CropScience, LP, Institute, West Virginia, August 28, 2008 (Report No. 2008-08-I-WV). https://www.csb.gov/assets/1/20/final_report1.pdf
15. U.S. Chemical Safety and Hazard Investigation Board. (2018). Safety digest: CSB investigations of incidents during startups and shutdowns. https://www.csb.gov/assets/1/6/csb_digest_-_startup_shutdown.pdf
16. Vaughen, B. K. (2020). Understanding and managing the risk during transient operations. Process Safety Progress, 39(4), e12146. https://doi.org/10.1002/prs.12146
17. Yalçın, E., Çiftçioğlu, G. A., & Güzel, B. H. (2023). Human factors analysis by classifying chemical accidents into operations. Sustainability, 15(10), 8129. https://doi.org/10.3390/su15108129