Bahaya Sensor Tunggal

Awal Januari 2024, isu keselamatan Boeing 737 MAX kembali menjadi berita. Setelah panel kabin sebuah 737 MAX 9 milik maskapai Amerika Serikat terlepas dalam penerbangan pada 5 Januari, operasi tiga 737 MAX 9 yang dioperasikan Lion Air dihentikan sementara sejak 6 Januari, menurut pernyataan Kementerian Perhubungan. Pesawat-pesawat itu diperiksa dengan fokus pada pintu darurat tengah kabin, yang konfigurasinya berbeda dari pesawat dalam insiden di Amerika Serikat (The Jakarta Post, 2024a), dan diizinkan terbang kembali sejak 11 Januari (The Jakarta Post, 2024b).

Kehati-hatian itu wajar mengingat sejarah tipe pesawat ini di Indonesia. Untuk memahami mengapa, kami kembali ke laporan investigasi resmi yang sudah lengkap, yaitu laporan akhir Komite Nasional Keselamatan Transportasi (KNKT) atas kecelakaan PK-LQP pada 2018. Fokus kami bukan penerbangannya, melainkan pelajaran bagi sistem keselamatan digital yang kini makin banyak dipakai di tempat kerja.

Ringkasan Kejadian

Pada 29 Oktober 2018 sekitar pukul 06.32 waktu setempat, Boeing 737-8 (MAX) registrasi PK-LQP yang terbang dari Jakarta menuju Pangkal Pinang hilang dari radar setelah awak melaporkan masalah kendali, ketinggian, dan kecepatan. Pesawat jatuh ke laut di Tanjung Karawang dan seluruh 189 orang di dalamnya meninggal (Komite Nasional Keselamatan Transportasi [KNKT], 2019).

Masalahnya sudah muncul tiga hari sebelumnya. Penanda kecepatan dan ketinggian pada layar kapten pertama kali muncul pada 26 Oktober, dan sensor sudut serang (angle of attack, AOA) kiri diganti di Denpasar pada 28 Oktober. Sensor pengganti itu memiliki penyimpangan sekitar 21 derajat yang tidak terdeteksi saat uji pemasangan. Pada penerbangan Denpasar ke Jakarta, data AOA yang keliru memicu berbagai peringatan, aktivasi berulang Maneuvering Characteristics Augmentation System (MCAS), dan getar tongkat kemudi sepanjang penerbangan. Awak dapat menghentikan MCAS dengan mematikan trim stabilizer, tetapi laporan setelah mendarat tidak mencantumkan getar tongkat kemudi dan tindakan itu (KNKT, 2019). Menurut data perekam penerbangan dan perekam suara kokpit, penerbangan keesokan paginya dari Jakarta mengalami masalah yang sama, dan awak tidak mengenali kondisi runaway stabilizer (KNKT, 2019).

Faktor Penyebab

KNKT (2019) mencatat sembilan faktor yang berkontribusi, disusun menurut urutan waktu, bukan besarnya kontribusi. Beberapa yang paling relevan bagi sistem digital:

• MCAS dirancang bergantung pada satu sensor AOA sehingga rentan terhadap masukan keliru dari sensor itu.
• Asumsi tentang respons awak terhadap kegagalan sistem, yang dipakai saat desain dan sertifikasi, ternyata keliru.
• Peringatan AOA DISAGREE tidak aktif dengan benar. Perangkat lunak menautkannya ke indikator AOA yang bersifat opsional, yang menurut Boeing dipilih sekitar 20 persen maskapai, sehingga peringatan itu tidak tampil di PK-LQP.
• Buku panduan dan pelatihan awak tidak memuat informasi tentang MCAS.
• Kesalahan kalibrasi sensor tidak terdeteksi saat perbaikan maupun pemasangan, dan catatan perawatan tidak memuat seluruh gejala dari penerbangan sebelumnya.

Membaca dengan Kerangka Otomasi

Parasuraman dan Riley (1997) membedakan penggunaan, salah guna (misuse), pengabaian (disuse), dan penyalahgunaan (abuse) otomasi. Salah guna adalah ketergantungan berlebihan pada otomasi, pengabaian sering dipicu alarm yang kerap salah, sedangkan penyalahgunaan adalah otomasi fungsi oleh perancang dan penerapannya oleh manajemen tanpa memperhatikan dampaknya pada kinerja manusia.

Menurut kami, kasus PK-LQP paling cocok dibaca sebagai penyalahgunaan dalam arti itu: fungsi otomatis bekerja diam-diam berdasarkan satu sensor, peringatan yang seharusnya membantu diagnosis bergantung pada pilihan fitur, dan pengguna tidak diberi tahu bahwa fungsi itu ada. Ketiganya bukan kesalahan satu orang pada hari kejadian, melainkan keputusan rancangan dan pengelolaan yang dibuat jauh sebelumnya (KNKT, 2019).

Pelajaran Untuk K3 Digital

Pabrik dan proyek kini memakai detektor gas tetap, sensor suhu, sistem instrumentasi keselamatan, dan aplikasi K3 yang memicu alarm atau menghentikan proses secara otomatis. Kami menarik lima pelajaran dari laporan ini:

• Periksa fungsi keselamatan mana yang hanya bergantung pada satu sensor, dan putuskan secara sadar apakah ketergantungan itu dapat diterima (KNKT, 2019).
• Uji logika alarm pada setiap konfigurasi yang dipakai, termasuk ketika fitur opsional tidak diaktifkan (KNKT, 2019).
• Wajibkan verifikasi kalibrasi setelah sensor diganti atau diperbaiki, dengan hasil tercatat (KNKT, 2019).
• Pastikan anomali tercatat lengkap dan diteruskan ke giliran kerja berikutnya. Setelah kecelakaan, Lion Air menginstruksikan pilot mengisi laporan kerusakan serinci mungkin (KNKT, 2019).
• Latih pengguna tentang apa yang dikerjakan otomasi dan cara mengambil alih, agar tidak terjadi ketergantungan berlebihan atau pengabaian alarm (Parasuraman & Riley, 1997).

Peran Nusa Safety

Nusa Safety membantu perusahaan merancang dan menilai sistem K3 digital, termasuk alur alarm dan pencatatan anomali, melalui layanan Digitalisasi HSE. Untuk membangun kemampuan menelusuri faktor desain dan organisasi di balik kejadian, tim Nusa Safety menyediakan pelatihan investigasi insiden dan RCA. Nusa Safety hanya menerbitkan sertifikat pelatihan internal.

Artikel ini adalah informasi umum dan bukan nasihat hukum atau profesional untuk kasus tertentu.

Daftar Pustaka

1. Komite Nasional Keselamatan Transportasi. (2019). Aircraft accident investigation report PT. Lion Mentari Airlines Boeing 737-8 (MAX); PK-LQP, Tanjung Karawang, West Java, Republic of Indonesia, 29 October 2018 (Report No. KNKT.18.10.35.04). https://skybrary.aero/bookshelf/final-report-b38m-pk-lqp-en-route-northeast-jakarta-indonesia-29-oct-2018
2. Parasuraman, R., & Riley, V. (1997). Humans and automation: Use, misuse, disuse, abuse. Human Factors, 39(2), 230-253. https://doi.org/10.1518/001872097778543886
3. The Jakarta Post. (2024a, January 8). Lion Air temporarily halts Boeing 737 MAX 9 operations. https://www.thejakartapost.com/business/2024/01/09/lion-air-temporarily-halts-boeing-737-max-9-operations.html
4. The Jakarta Post. (2024b, January 19). Indonesia allows Boeing 737 MAX 9 planes to fly again. https://www.thejakartapost.com/business/2024/01/19/indonesia-allows-boeing-737-max-9-planes-to-fly-again-