Pada Rabu, 1 Oktober 2025, sekitar pukul 20.30 WIB, salah satu unit operasional Kilang Pertamina Refinery Unit II Dumai di Riau terbakar disertai suara ledakan keras. Tim tanggap darurat kilang mengendalikan api pada pukul 23.20 WIB. Dua hari kemudian, Direktorat Jenderal Minyak dan Gas Bumi Kementerian ESDM menyatakan operasional kilang berjalan normal, tetapi penyebab pasti kebakaran belum dapat dipastikan dan hasil investigasi baru akan disampaikan setelah pemeriksaan teknis selesai (Republika, 2025). Sampai artikel ini disusun pada awal November 2025, kami belum menemukan publikasi hasil investigasi resminya.
Kejadian ini menarik perhatian karena bukan yang pertama di lokasi yang sama. Pemberitaan mencatat bahwa pada April 2023 kilang tersebut mengalami ledakan dan kebakaran yang menurut laporan media bermula dari kebocoran gas hidrogen pada pipa enam inci di unit kompresor gas (Listrik Indonesia, 2025). Dua kejadian di satu fasilitas tidak berarti penyebabnya sama, dan artikel ini tidak menduga penyebab kebakaran Oktober 2025. Pertanyaan kajian kami lebih umum: apa yang diketahui literatur tentang mengapa pelajaran dari insiden di industri proses sering tidak cukup untuk mencegah kejadian berikutnya?
Apa yang Sudah Diketahui
Drupsteen dan Guldenmund (2014) meninjau literatur keselamatan tentang belajar dari insiden, kecelakaan, dan bencana, lalu membandingkannya dengan teori pembelajaran organisasi Argyris dan Schön. Mereka menguraikan belajar sebagai rangkaian subproses: menarik pelajaran, membagikannya, menyimpannya, dan menerapkannya. Faktor yang memengaruhi rangkaian itu antara lain rasa saling percaya, tingkat keparahan akibat insiden, dan orang-orang yang terlibat. Menurut tinjauan itu, literatur keselamatan sangat rinci membahas insiden dan analisisnya, tetapi kurang rinci membahas tahap berbagi dan menerapkan pelajaran.
Jacobsson dkk. (2011) menawarkan cara mengukur hal yang sering terlewat tersebut. Mereka menilai "tingkat pembelajaran" dari tiga sisi: seberapa luas pelajaran diterapkan secara geografis, seberapa besar pembelajaran organisasi yang terlibat, dan seberapa lama efeknya bertahan. Metode enam langkah ini diterapkan pada banyak insiden di enam perusahaan industri proses dan dinilai berguna untuk melihat faktor yang memengaruhi pembelajaran.
Temuan lanjutan dari proyek yang sama menunjukkan kelemahan yang berulang. Akselsson dkk. (2012) melaporkan bahwa efektivitas setiap tahap siklus belajar rendah karena laporan insiden kurang informasi, analisisnya sangat dangkal, keputusan perbaikan hanya menyasar tempat kejadian, penerapannya terlambat, dan solusinya lemah. Pembelajaran horizontal (penyebaran ke lokasi lain) maupun vertikal (perubahan asumsi dan sistem) sama-sama lemah. Penelitian itu juga menemukan korelasi kuat antara belajar dari insiden dan iklim keselamatan, terutama rasa saling percaya, pengetahuan keselamatan, partisipasi, dan kepatuhan.
Ukuran dan Celah Bukti
Untuk menghitung kejadian keselamatan proses, industri pengilangan banyak memakai API RP 754. Edisi ketiga standar ini membagi indikator ke empat tingkat: Tingkat 1 dan 2 untuk kejadian lepasnya isi dari wadah primer (loss of primary containment) menurut besar akibatnya, Tingkat 3 untuk tantangan terhadap sistem pengaman, dan Tingkat 4 untuk disiplin operasi dan kinerja sistem manajemen (American Petroleum Institute [API], 2021). Indikator ini membantu menghitung dan membandingkan kejadian, tetapi tidak dengan sendirinya mengukur apakah pelajaran dari kejadian itu benar-benar diterapkan.
Celah buktinya cukup jelas. Penelitian tentang tingkat pembelajaran yang kami temukan sebagian besar berasal dari Eropa, khususnya Swedia (Akselsson dkk., 2012; Jacobsson dkk., 2011), dan lebih banyak menggambarkan proses daripada menguji hubungannya dengan turunnya kejadian berulang. Kami juga tidak menemukan data kejadian keselamatan proses kilang di Indonesia yang dipublikasikan per tingkat seperti dalam API RP 754, sehingga perbandingan antarfasilitas belum dapat dilakukan dari data publik.
Membaca Kejadian Berulang
Menurut kami, pertanyaan yang paling berguna setelah kejadian kedua di satu fasilitas bukan "apakah penyebabnya sama", melainkan "seberapa jauh pelajaran dari kejadian pertama bergerak". Kerangka Jacobsson dkk. (2011) memberi tiga ukuran yang dapat diperiksa siapa pun: apakah perbaikan diterapkan juga di unit lain yang serupa, apakah perbaikan mengubah prosedur dan sistem manajemen, dan apakah perubahan itu masih berjalan dua tahun kemudian. Kelemahan yang dilaporkan Akselsson dkk. (2012), seperti perbaikan yang hanya menyasar lokasi kejadian, sangat mungkin terjadi di banyak fasilitas karena tekanan untuk segera kembali beroperasi.
Kami juga mencatat bahwa temuan tentang kepercayaan (Drupsteen & Guldenmund, 2014; Akselsson dkk., 2012) relevan bagi pelapor kejadian kecil. Kejadian Tingkat 3 dan 4 dalam API RP 754 baru akan tercatat bila pekerja merasa aman melaporkannya (API, 2021). Penilaian ini adalah tafsiran kami atas literatur, bukan kesimpulan tentang kilang tertentu.
Langkah yang Dapat Diambil
- Tetapkan bahwa setiap tindakan perbaikan dari investigasi menjawab tiga pertanyaan: di unit mana lagi bahaya serupa ada, sistem apa yang harus berubah, dan kapan efektivitasnya diperiksa ulang.
- Gunakan tingkatan API RP 754 untuk mencatat kejadian Tingkat 1 sampai 4, lalu tinjau tren Tingkat 3 dan 4 sebagai tanda awal sebelum terjadi kebocoran besar.
- Ukur kedalaman analisis, misalnya apakah laporan memuat faktor organisasi dan bukan hanya kerusakan peralatan.
- Audit penutupan tindakan perbaikan setelah 6 sampai 12 bulan, bukan hanya status "selesai" di sistem.
- Bagikan pelajaran ke fasilitas sejenis dalam satu grup perusahaan secara terstruktur, termasuk kejadian nyaris celaka.
Dukungan Nusa Safety
Nusa Safety membantu perusahaan proses meninjau rantai belajar dari insiden. Melalui Process Safety Management Review, tim Nusa Safety memeriksa apakah temuan investigasi sampai ke prosedur dan unit lain, dan pelatihan Investigasi Insiden dan RCA melatih tim internal menganalisis faktor organisasi, bukan hanya kerusakan alat. Untuk unit yang perlu dikaji ulang bahayanya, tersedia studi HAZOP dan LOPA. Nusa Safety hanya menerbitkan sertifikat pelatihan internal dan bukan PJK3.
Artikel ini adalah informasi umum dan bukan nasihat hukum atau profesional untuk kasus tertentu.
Daftar Pustaka
- Akselsson, R., Jacobsson, A., Börjesson, M., Ek, Å., & Enander, A. (2012). Efficient and effective learning for safety from incidents. Work, 41(Suppl. 1), 3216-3222. https://doi.org/10.3233/WOR-2012-0661-3216
- American Petroleum Institute. (2021). Process safety performance indicators for the refining and petrochemical industries (ANSI/API Recommended Practice 754, 3rd ed.). https://www.api.org/oil-and-natural-gas/health-and-safety/refinery-and-plant-safety/process-safety/process-safety-standards/rp-754
- Drupsteen, L., & Guldenmund, F. W. (2014). What is learning? A review of the safety literature to define learning from incidents, accidents and disasters. Journal of Contingencies and Crisis Management, 22(2), 81-96. https://doi.org/10.1111/1468-5973.12039
- Jacobsson, A., Ek, Å., & Akselsson, R. (2011). Method for evaluating learning from incidents using the idea of "level of learning". Journal of Loss Prevention in the Process Industries, 24(4), 333-343. https://doi.org/10.1016/j.jlp.2011.01.011
- Listrik Indonesia. (2025, October 2). Terulang lagi, Kilang Dumai Pertamina sudah dua kali kebakaran [Again: Pertamina's Dumai refinery has now caught fire twice]. https://listrikindonesia.com/detail/18065/terulang-lagi-kilang-dumai-pertamina-sudah-dua-kali-kebakaran
- Republika. (2025, October 4). Update kebakaran Kilang Dumai, ESDM: Operasional sudah normal [Dumai refinery fire update, energy ministry: Operations back to normal]. https://ekonomi.republika.co.id/berita/t3kx2h502/update-kebakaran-kilang-dumai-esdm-operasional-sudah-normal
