Pada 13 Juni 2024 sekitar pukul 22.00 WITA, dua pekerja terluka di area tungku feronikel sebuah smelter nikel di Morowali, Sulawesi Tengah. Menurut informasi yang diterima Kementerian Perindustrian, seorang karyawan tidak sengaja menyiramkan air ke terak yang baru dipotong sehingga memicu semburan uap panas. Menteri Perindustrian menyatakan pihaknya sudah meminta perbaikan menyeluruh sejak akhir 2023 (Bisnis.com, 2024b), setelah ledakan tungku di smelter yang sama pada Desember 2023 (Bisnis.com, 2024a).
Versi kejadiannya belum seragam. Pengelola kawasan industri menyatakan peristiwa itu bukan ledakan tungku, melainkan semburan uap panas saat karyawan membersihkan terak baja di lantai pabrik (CNBC Indonesia, 2024), sedangkan serikat pekerja menyebutnya ledakan ulang dan menilai perbaikan setelah Desember 2023 belum berarti (Bisnis.com, 2024a). Laporan investigasi resmi belum dipublikasikan, sehingga kami tidak menilai penyebabnya. Yang dapat dibahas adalah pertanyaan sistemnya: mengapa organisasi yang sudah menyelidiki satu kejadian bisa mengalami kejadian serupa? Telaah ini membaca satu penelitian utama tentang tahap belajar dari insiden, didukung tinjauan pustaka dari peneliti yang sama.
Penelitian yang Ditelaah
Drupsteen dkk. (2013) menyusun model belajar dari insiden yang terdiri atas 11 langkah dalam empat tahap: menyelidiki dan menganalisis insiden, merencanakan intervensi, melakukan intervensi, dan mengevaluasi. Model itu dipakai dalam survei kepada profesional keselamatan di Belanda. Undangan dikirim kepada sekitar 2.200 anggota asosiasi profesional keselamatan, 649 survei kembali, dan 303 jawaban lengkap dari tujuh sektor dianalisis, yaitu kimia, konstruksi, energi dan limbah, pangan, pemerintahan, logam, dan transportasi. Untuk setiap langkah, responden ditanya apakah langkah itu diatur secara formal di organisasinya dan seberapa baik langkah itu berjalan dalam praktik. Tiga studi kasus eksploratif melengkapi survei tersebut.
Temuan Utama
Hampir semua organisasi mengatur pelaporan insiden secara formal (98 persen responden), tetapi hanya 57 persen yang mengatur pelaksanaan intervensi dan 53 persen yang mengatur evaluasi. Evaluasi paling sering disebut sebagai hambatan utama (20 persen), disusul pelaporan (19 persen). Dalam komentar responden, evaluasi yang ada sering hanya memastikan tindakan sudah dikerjakan, bukan menilai apakah tindakan itu mencegah kejadian berulang (Drupsteen dkk., 2013).
Proporsi responden yang menilai tiap tahap berjalan baik turun dari 65 persen pada tahap penyelidikan, 60 persen pada perencanaan, 51 persen pada intervensi, menjadi 38 persen pada evaluasi. Bila dikalikan berurutan, potensi belajar yang benar-benar dimanfaatkan berada di bawah 10 persen. Studi kasus memperlihatkan polanya: tindakan perbaikan tenggelam di antara banyaknya tindakan dari analisis insiden dan audit, prioritas lebih ditentukan oleh ketersediaan waktu dan uang sehingga yang dikerjakan adalah tindakan jangka pendek, tindakan atas penyebab mendasar yang lebih rumit sering tidak tertangani, dan pelajaran jarang diterapkan di bagian lain yang memiliki penyebab serupa (Drupsteen dkk., 2013).
Tinjauan pustaka lanjutan oleh Drupsteen dan Guldenmund (2014) menguraikan sub-proses belajar, yaitu merumuskan, membagikan, menyimpan, dan menerapkan pelajaran, serta faktor yang memengaruhinya seperti kepercayaan, tingkat keparahan akibat insiden, dan orang yang terlibat dalam proses belajar.
Keterbatasan Studi
Survei ini mencerminkan persepsi profesional keselamatan, bukan manajer atau pekerja, dan para peneliti mengakui hasilnya mungkin bias meskipun studi kasus mendukungnya. Konteks Belanda dan metode survei membatasi generalisasi, dan datanya sudah berumur lebih dari sepuluh tahun. Kami belum menemukan penelitian serupa di Indonesia.
Makna bagi SMK3
Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun 2012 tentang Penerapan Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja memuat elemen pelaporan dan perbaikan kekurangan. Kriteria 8.3 meminta prosedur pemeriksaan dan pengkajian kecelakaan, laporan yang berisi sebab, akibat, rekomendasi, dan jadwal perbaikan, penanggung jawab tindakan perbaikan, informasi tindakan perbaikan kepada tenaga kerja di tempat kejadian, serta pemantauan, dokumentasi, dan penyampaian pelaksanaan tindakan ke seluruh tenaga kerja (Pemerintah Republik Indonesia, 2012). Peninjauan ulang manajemen dalam peraturan yang sama meminta evaluasi efektivitas penerapan SMK3 dan memasukkan hasil kajian kecelakaan sebagai salah satu pertimbangannya. ISO 45001:2018 klausul 10.2 juga meminta organisasi meninjau efektivitas tindakan korektif (International Organization for Standardization [ISO], 2018).
Menurut kami, kriteria 8.3 sudah menutup tahap penyelidikan, perencanaan, dan intervensi dalam model Drupsteen dkk. (2013), tetapi pemantauannya mudah dibaca sebagai "tindakan sudah dikerjakan". Di situlah jebakan yang ditemukan survei tersebut: dokumen lengkap, audit lolos, tetapi tidak ada yang memeriksa apakah risikonya benar-benar turun. Kejadian berulang di tempat yang sama adalah sinyal kuat bahwa tahap evaluasi perlu diperiksa. Kami tidak menyimpulkan hal itu untuk kejadian di Morowali, karena laporannya belum tersedia.
Langkah Praktis
- Pisahkan status "selesai dikerjakan" dan "terbukti efektif" di register tindakan perbaikan, lalu tetapkan tanggal tinjau efektivitas sejak tindakan dibuat.
- Prioritaskan tindakan atas penyebab mendasar, bukan hanya yang murah dan cepat.
- Bagikan pelajaran ke unit lain yang memiliki proses atau peralatan serupa, sesuai semangat kriteria 8.3.6 untuk menginformasikan tindakan ke seluruh tenaga kerja.
- Bawa kejadian berulang dan tindakan yang belum terbukti efektif ke tinjauan ulang manajemen.
- Ukur proses belajarnya sendiri, misalnya persentase tindakan yang sudah diverifikasi efektivitasnya.
Peran Nusa Safety
Nusa Safety membantu perusahaan menguji elemen pelaporan dan perbaikan kekurangan melalui Audit Internal SMK3, termasuk penelusuran tindakan perbaikan sampai bukti efektivitasnya. Tim penyelidik internal dapat diperkuat lewat pelatihan Investigasi Insiden dan RCA, dan register tindakan dapat dipantau lewat Digitalisasi HSE.
Artikel ini adalah informasi umum dan bukan nasihat hukum atau profesional untuk kasus tertentu.
Daftar Pustaka
- Bisnis.com. (2024a, June 14). Buruh bongkar penyebab tungku smelter ITSS Morowali meledak lagi [Workers reveal the cause of the repeat ITSS Morowali smelter furnace explosion]. https://ekonomi.bisnis.com/read/20240614/44/1774143/buruh-bongkar-penyebab-tungku-smelter-itss-morowali-meledak-lagi
- Bisnis.com. (2024b, June 14). Kemenperin buka suara terkait insiden tungku smelter nikel ITSS di Morowali [Ministry of Industry responds to the ITSS nickel smelter furnace incident in Morowali]. https://ekonomi.bisnis.com/read/20240614/257/1774323/kemenperin-buka-suara-terkait-insiden-tungku-smelter-nikel-itss-di-morowali
- CNBC Indonesia. (2024, June 14). Bukan meledak, PT IMIP ungkap kronologi di smelter PT ITSS Morowali [Not an explosion, PT IMIP sets out the chronology at the PT ITSS Morowali smelter]. https://www.cnbcindonesia.com/news/20240614134014-4-546678/bukan-meledak-pt-imip-ungkap-kronologi-di-smelter-pt-itss-morowali
- Drupsteen, L., & Guldenmund, F. W. (2014). What is learning? A review of the safety literature to define learning from incidents, accidents and disasters. Journal of Contingencies and Crisis Management, 22(2), 81-96. https://doi.org/10.1111/1468-5973.12039
- Drupsteen, L., Groeneweg, J., & Zwetsloot, G. I. J. M. (2013). Critical steps in learning from incidents: Using learning potential in the process from reporting an incident to accident prevention. International Journal of Occupational Safety and Ergonomics, 19(1), 63-77. https://doi.org/10.1080/10803548.2013.11076966
- International Organization for Standardization. (2018). Occupational health and safety management systems: Requirements with guidance for use (ISO Standard No. 45001:2018). https://www.iso.org/standard/63787.html
- Pemerintah Republik Indonesia. (2012). Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun 2012 tentang Penerapan Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja [Government Regulation No. 50 of 2012 on the Implementation of Occupational Safety and Health Management Systems]. https://peraturan.go.id/files/pp50-2012bt.pdf
