Pada 4 September 2024 penyelidikan publik atas kebakaran Grenfell Tower di London menerbitkan laporan akhirnya. Kebakaran pada 14 Juni 2017 itu bermula di dapur sebuah unit pada pukul 00.54, lalu menjalar dengan cepat lewat sistem fasad yang mudah terbakar (McKenna dkk., 2019). Laporan bertanya bagaimana sebuah gedung beton bertulang, yang strukturnya sendiri tahan api, dapat berubah menjadi perangkap maut dalam beberapa jam (Grenfell Tower Inquiry, 2024). Di parlemen pada hari yang sama, Perdana Menteri Inggris mengutip kesimpulan ketua penyelidikan bahwa semua kematian itu dapat dihindari, menyampaikan permintaan maaf, dan menyebut 72 orang yang meninggal (Prime Minister's Office, 2024).
Studi kasus ini bersandar pada ringkasan eksekutif laporan resmi tersebut. Nama korban dan nama perusahaan tidak kami tulis karena fokusnya adalah sistem, bukan individu.
Ringkasan Temuan
Laporan menyimpulkan bahwa kebakaran itu merupakan puncak dari kegagalan puluhan tahun oleh pemerintah pusat dan lembaga lain di industri konstruksi untuk meneliti dan menindaklanjuti bahaya bahan mudah terbakar pada dinding luar gedung hunian tinggi. Salah satu alasan sangat penting mengapa gedung itu dilapisi bahan mudah terbakar adalah ketidakjujuran sistematis produsen panel pelapis dan produk insulasi, yang dengan sengaja memanipulasi proses pengujian, menyajikan data uji secara keliru, dan menyesatkan pasar. Strategi itu berhasil antara lain karena lembaga sertifikasi produk gagal memastikan pernyataan dalam sertifikatnya akurat dan berbasis bukti uji (Grenfell Tower Inquiry, 2024).
Pada proyek renovasi, penekanan pengelola gedung bergeser ke penghematan biaya sekitar Mei 2013. Arsitek semula menghendaki panel seng, tetapi akhirnya panel komposit aluminium (ACM) berinti polietilena dipilih, terutama karena biaya. Setiap pihak yang terlibat dalam pemilihan bahan dinding luar mengira tanggung jawab atas kesesuaian dan keselamatannya ada di pihak lain. Laporan juga mencatat hubungan yang memburuk antara pengelola dan penghuni, keluhan penghuni yang tidak ditanggapi dengan serius, satu penilai risiko kebakaran untuk seluruh portofolio, dan tumpukan perbaikan hasil penilaian risiko yang tidak pernah selesai (Grenfell Tower Inquiry, 2024).
Faktor Teknis
Penelitian laboratorium menjelaskan mengapa pilihan bahan itu berakibat fatal. Dibanding panel yang paling sulit terbakar, panel komposit aluminium-polietilena melepaskan laju panas puncak 55 kali dan total panas 70 kali lebih besar. Insulasi busa poliisosianurat melepaskan laju panas puncak 16 kali lebih besar dibanding insulasi yang paling sulit terbakar, beberapa tetes polietilena yang terbakar cukup untuk menyulut busa itu, dan asapnya 15 kali lebih beracun daripada asap wol mineral (McKenna dkk., 2019).
Risiko ini juga relevan di Indonesia. Penelitian Balai Sains Bangunan Kementerian PUPR mencatat bahwa ACP umum dipakai sebagai pelapis selubung bangunan, sementara ACP di pasaran umumnya belum teruji sesuai standar ketahanan api. Uji skala menengah atas ACP inti polietilena jenis non-fire rated memperlihatkan api merambat cepat dari bawah ke atas melalui celah antara panel dan dinding, yang berperilaku seperti cerobong (Hariono dkk., 2023).
Analisis Tata Kelola
Kami membaca temuan itu dengan model kecelakaan organisasi Reason (1997), yang membedakan kegagalan aktif di garis depan dari kondisi laten yang tertanam dalam keputusan organisasi jauh sebelum kejadian. Hampir semua faktor utama Grenfell adalah kondisi laten: pedoman regulasi yang tidak jelas, data uji yang dimanipulasi, sertifikat yang tidak diperiksa, keputusan pengadaan berbasis biaya, dan saluran keluhan yang tidak berfungsi. Faktor-faktor itu terbentuk bertahun-tahun sebelum malam kebakaran.
Dari sudut ESG, kami melihat tiga pelajaran. Pertama, tata kelola rantai pasok: sertifikat dan lembar data pemasok tidak cukup diterima begitu saja, karena laporan menunjukkan dokumen itu dapat tidak akurat. Kedua, tanggung jawab yang kabur: ketika setiap pihak mengira pihak lain memeriksa keselamatan, keputusan teknis penting tidak memiliki pemilik. Ketiga, suara pemangku kepentingan: keluhan penghuni adalah data risiko, dan laporan menilai pengelola gedung gagal memperlakukannya demikian. Konsekuensi bisnisnya juga nyata, karena pemerintah Inggris menyatakan akan menyurati perusahaan yang dinilai penyelidikan ikut dalam kegagalan itu sebagai langkah awal agar mereka tidak lagi memperoleh kontrak pemerintah (Prime Minister's Office, 2024).
Batas analisis ini perlu disebut. Kami hanya merujuk ringkasan eksekutif dari laporan yang terdiri atas tujuh volume, dan sistem regulasi bangunan Inggris berbeda dengan Indonesia, sehingga temuan tentang lembaga tertentu tidak dapat dipindahkan begitu saja.
Pelajaran bagi Pemilik Gedung
- Inventarisasi bahan selubung bangunan, terutama ACP dan insulasi, beserta bukti uji kebakarannya, bukan hanya klaim katalog.
- Tetapkan siapa yang berwenang menyetujui perubahan bahan saat proyek dihemat biayanya, dan wajibkan kajian keselamatan kebakaran untuk setiap substitusi.
- Verifikasi dokumen pemasok secara independen untuk bahan yang kritis bagi keselamatan.
- Tindak lanjuti temuan penilaian risiko kebakaran sampai tuntas dan laporkan sisa temuan kepada direksi.
- Perlakukan keluhan penghuni atau pekerja tentang keselamatan sebagai masukan risiko yang dicatat dan dijawab.
Peran Nusa Safety
Nusa Safety membantu pemilik dan pengelola gedung menilai kondisi keselamatan bangunan, termasuk selubung dan kompartemen, melalui Asesmen Keselamatan Bangunan dan Fasilitas dan menguji kesiapan proteksi serta tanggap darurat lewat Audit Keselamatan Kebakaran dan Darurat (FESA). Untuk pengendalian kontraktor dan pemasok, tim Nusa Safety menyediakan Audit HSE dan CSMS.
Artikel ini adalah informasi umum dan bukan nasihat hukum atau profesional untuk kasus tertentu.
Daftar Pustaka
- Grenfell Tower Inquiry. (2024). Grenfell Tower Inquiry: Phase 2 report, Volume 1 (HC 19-I). His Majesty's Stationery Office. https://assets.publishing.service.gov.uk/media/66d817aa701781e1b341dbd3/CCS0923434692-004_GTI_Phase_2_Volume_1_BOOKMARKED.pdf
- Hariono, A., Laksono, A. P., Prasetia, R., & Agustio, M. F. (2023). Performansi keselamatan kebakaran penggunaan aluminum composite panel (ACP) pada bangunan gedung [Fire safety performance of the use of aluminium composite panels in buildings]. Jurnal Permukiman, 18(2), 92-102. https://doi.org/10.31815/jp.2023.18.92-102
- McKenna, S. T., Jones, N., Peck, G., Dickens, K., Pawelec, W., Oradei, S., Harris, S., Stec, A. A., & Hull, T. R. (2019). Fire behaviour of modern façade materials: Understanding the Grenfell Tower fire. Journal of Hazardous Materials, 368, 115-123. https://doi.org/10.1016/j.jhazmat.2018.12.077
- Prime Minister's Office. (2024, September 4). Prime Minister's statement on Grenfell Tower Inquiry final report: 4 September 2024. GOV.UK. https://www.gov.uk/government/speeches/prime-ministers-statement-on-grenfell-tower-inquiry-final-report-4-september-2024
- Reason, J. (1997). Managing the risks of organizational accidents. Ashgate.
