Empat Baut yang Hilang

Pada 5 Januari 2024, door plug kiri, yaitu panel penutup bukaan pintu darurat tengah yang tidak dipakai, lepas dari sebuah Boeing 737-9 Alaska Airlines saat pesawat menanjak di ketinggian sekitar 14.830 kaki setelah lepas landas dari Portland. Kabin kehilangan tekanan, pesawat kembali mendarat, dan tujuh penumpang serta satu pramugari mengalami luka ringan (National Transportation Safety Board [NTSB], 2024). Di Indonesia, Ditjen Perhubungan Udara menghentikan sementara operasi tiga Boeing 737-9 MAX Lion Air sejak 6 Januari 2024 sambil berkoordinasi dengan FAA, Boeing, dan maskapai. Lion Air menyatakan pesawatnya memakai pintu darurat tengah yang aktif, bukan door plug (Republika, 2024).

Pada awal Maret 2024, FAA mengumumkan hasil audit enam minggu atas Boeing dan pemasok badan pesawatnya, yang menemukan ketidakpatuhan pada pengendalian proses manufaktur, penanganan dan penyimpanan suku cadang, serta pengendalian produk (Rose & Lewis, 2024). Studi kasus ini membaca kejadian tersebut dari sudut manajemen mutu, berdasarkan laporan awal NTSB. Penyebab akhirnya belum ditetapkan, dan laporan awal itu dapat berubah.

Kejadian Menurut Laporan

Door plug ditahan agar tidak bergeser ke atas oleh empat baut. Pola kerusakan pada fitting dan tidak adanya bekas tekanan di sekitar lubang baut menunjukkan keempat baut itu sudah tidak ada sebelum door plug bergeser dari bantalannya (NTSB, 2024).

Catatan manufaktur menunjukkan badan pesawat tiba di pabrik Boeing di Renton pada 31 Agustus 2023. Pada 1 September 2023 dibuat catatan ketidaksesuaian (non-conformance record) untuk lima paku keling yang rusak di rangka depan door plug kiri. Untuk mengganti paku keling itu, door plug harus dibuka dengan melepas empat baut penahannya. Paku keling diganti sesuai persyaratan rekayasa pada 19 September 2023. Foto yang dikirim antaranggota tim Boeing malam itu, saat membahas pemasangan kembali interior, memperlihatkan door plug tertutup tanpa baut di tiga lokasi yang terlihat; lokasi keempat tertutup insulasi. NTSB masih menelusuri dokumen apa yang dipakai untuk mengotorisasi pembukaan dan penutupan door plug, dan tidak menemukan bukti door plug dibuka lagi setelah pesawat meninggalkan pabrik (NTSB, 2024).

Faktor yang Teridentifikasi

Pada akhir Februari 2024, panel ahli yang dibentuk berdasarkan undang-undang keselamatan penerbangan Amerika Serikat menyerahkan 27 temuan dan 53 rekomendasi tentang budaya keselamatan Boeing. Panel melihat keterputusan antara manajemen senior dan anggota organisasi lain soal budaya keselamatan. Pekerja bingung memilih saluran pelaporan, meragukan kerahasiaan program pelaporannya, dan lebih memilih melapor langsung kepada atasan (Section 103 Expert Panel, 2024). FAA lalu memberi Boeing 90 hari untuk menyusun rencana tindakan perbaikan mutu (Rose & Lewis, 2024).

Analisis dengan ISO 9001

ISO 9001:2015 mensyaratkan produksi berjalan dalam kondisi terkendali dengan informasi terdokumentasi yang memadai (klausul 8.5.1), identifikasi dan ketertelusuran keluaran (klausul 8.5.2), dan verifikasi kesesuaian setiap kali keluaran tidak sesuai dikoreksi (klausul 8.7) (International Organization for Standardization [ISO], 2015).

Kami menafsirkan bahwa ketidaksesuaian paku keling sendiri tercatat dan ditutup dengan baik. Celahnya ada pada pekerjaan sampingan yang diperlukan untuk memperbaikinya: pembongkaran komponen lain yang, berdasarkan bukti awal, tidak meninggalkan catatan yang memaksa komponen itu dipasang dan diperiksa kembali. Verifikasi menurut klausul 8.7 diarahkan pada paku keling, bukan pada door plug yang ikut dibuka. Temuan panel tentang saluran pelaporan yang membingungkan menunjukkan bahwa celah prosedur seperti ini juga lebih sulit terangkat dari lantai produksi. Menurut kami, pola serupa mudah muncul di pabrik mana pun: catatan ketidaksesuaian ditutup begitu cacat utamanya diperbaiki, sementara pelindung, penutup, atau pengencang yang dilepas untuk memberi akses tidak tercantum di formulir mana pun dan hanya bergantung pada ingatan pekerja yang bertugas pada giliran itu. Penilaian ini bertumpu pada laporan awal dan dapat berubah setelah laporan akhir terbit.

Pelajaran bagi Pabrik

Pengerjaan ulang yang mengharuskan pembongkaran terjadi di banyak pabrik, dari perakitan kendaraan sampai fabrikasi baja. Langkah yang dapat diambil:

• Perlakukan setiap pembongkaran untuk pengerjaan ulang sebagai pekerjaan yang punya catatan sendiri, dengan daftar komponen yang dilepas dan tanda tangan saat dipasang kembali (ISO, 2015).
• Tetapkan titik tahan pemeriksaan independen sebelum area ditutup kembali oleh insulasi, panel, atau interior.
• Hubungkan catatan ketidaksesuaian dengan semua pekerjaan turunan yang dibutuhkan untuk menutupnya.
• Sediakan satu saluran pelaporan yang jelas dan beri umpan balik kepada pelapor (Section 103 Expert Panel, 2024).

Peran Nusa Safety

Nusa Safety membantu perusahaan merancang sistem manajemen ISO terintegrasi dan menguji penerapannya lewat Asesmen Kesenjangan dan Audit Internal ISO, termasuk pengendalian pengerjaan ulang dan ketidaksesuaian. Prosedur kerja dan instruksi pembongkaran dapat disusun melalui Penyusunan SOP dan Pedoman Teknis, dan tim mutu dapat melatih penelusuran akar masalah dalam Investigasi Insiden dan RCA.

Artikel ini adalah informasi umum dan bukan nasihat hukum atau profesional untuk kasus tertentu.

Daftar Pustaka

1. International Organization for Standardization. (2015). Quality management systems - Requirements (ISO Standard No. 9001:2015). https://www.iso.org/standard/62085.html
2. National Transportation Safety Board. (2024). Aviation investigation preliminary report: Alaska Airlines flight 1282, Boeing 737-9, N704AL (Report No. DCA24MA063). https://www.ntsb.gov/investigations/Documents/DCA24MA063%20Preliminary%20report.pdf
3. Republika. (2024, January 9). Tiga pesawatnya dilarang terbang sementara, Lion Air pastikan operasional tak terganggu [Three of its aircraft temporarily grounded, Lion Air says operations unaffected]. Republika Online. https://ekonomi.republika.co.id/berita/s6yqze370/tiga-pesawatnya-dilarang-terbang-sementara-lion-air-pastikan-operasionaltak-terganggu
4. Rose, J., & Lewis, R. (2024, March 4). FAA audit faults Boeing for 'multiple instances' of quality control shortcomings. NPR. https://www.npr.org/2024/03/04/1235826355/faa-audit-boeing-737-max-8-9-quality-control-failures
5. Section 103 Expert Panel. (2024). Section 103 Organization Designation Authorizations (ODA) for transport airplanes expert panel review report: Final report. Federal Aviation Administration. https://www.faa.gov/newsroom/Sec103_ExpertPanelReview_Report_Final.pdf