Saat BowTie Tampak Lengkap: Memastikan Barrier Keselamatan Masih Bekerja

Di banyak tempat kerja berbahaya besar di Indonesia, BowTie tersimpan di suatu tempat: tertempel di dinding ruang kendali, menjadi lampiran laporan HAZOP, atau masuk dalam dokumen keselamatan yang diserahkan kepada pemilik pekerjaan saat prakualifikasi. Diagram itu meyakinkan. Bahaya berada di tengah, ancaman datang dari kiri, konsekuensi menyebar ke kanan, dan deretan barrier berdiri di antaranya. Kesan yang muncul, risiko sudah terkendali.

Benar atau tidaknya kesan itu bergantung pada pertanyaan yang tidak dapat dijawab oleh diagram itu sendiri. Apakah barrier tersebut bekerja hari ini? Katup pengaman yang belum diuji sejak turnaround terakhir, detektor gas yang jadwal kalibrasinya terlewat, atau prosedur tanggap darurat yang belum pernah dilatih oleh regu malam tetap tergambar sebagai kotak yang rapi. Artikel ini mengulas temuan riset dan pedoman industri tentang jarak antara barrier di atas kertas dan barrier di lapangan, penyebab jarak itu muncul, serta cara organisasi mengukur kesehatan barrier dalam bentuk yang dapat ditindaklanjuti manajemen.

Latar belakang: apa yang ditunjukkan BowTie, dan apa yang tidak

BowTie menggabungkan logika pohon kesalahan (fault tree) di sisi kiri dengan pohon kejadian (event tree) di sisi kanan, berpusat pada satu peristiwa puncak (top event), yaitu saat kendali atas bahaya hilang. Dalam tinjauan pustakanya, de Ruijter dan Guldenmund (2016) mendapati bahwa metode ini makin populer tanpa pendekatan yang seragam. Keduanya membedakan BowTie kuantitatif, yang umumnya menggabungkan pohon kesalahan, pohon kejadian, dan barrier untuk menghitung risiko, dengan BowTie kualitatif, yang memakai skenario sebab dan akibat yang lebih sederhana untuk mengomunikasikan risiko.

Sebagian besar BowTie di industri termasuk golongan kualitatif. Untuk komunikasi, hal ini menguntungkan. Untuk penjaminan, hal ini menjadi kelemahan, karena diagram kualitatif hanya mencatat bahwa sebuah barrier direncanakan ada. Diagram itu tidak menyatakan seberapa baik barrier tersebut bekerja.

Teori barrier menyediakan kosakata untuk menutup jarak tersebut. Sklet (2006) mencatat bahwa istilah safety barrier dipakai dalam praktik, literatur, dan peraturan tanpa definisi yang disepakati lintas sektor. Ia mendefinisikan barrier keselamatan sebagai sarana fisik atau nonfisik yang direncanakan untuk mencegah, mengendalikan, atau memitigasi kejadian yang tidak diinginkan atau kecelakaan. Kinerjanya, menurut Sklet, dapat diuraikan melalui atribut seperti fungsi atau efektivitas, keandalan atau ketersediaan, waktu respons, ketahanan terhadap kondisi kejadian, serta pemicu yang mengaktifkannya. Reason (1997) melihat persoalan yang sama dari sisi organisasi. Menurutnya, pertahanan jarang runtuh sekaligus. Pertahanan terkikis oleh kondisi laten yang lahir dari keputusan tentang jumlah personel, anggaran perawatan, penjadwalan, dan tekanan produksi, sampai suatu tindakan tidak aman atau kegagalan teknis menemukan celah untuk lolos.

Buku konsep yang diterbitkan Center for Chemical Process Safety (CCPS) dan Energy Institute (2018) memperketat aturan penyusunan BowTie. Makalah Hazards 28 yang memperkenalkan buku tersebut, ditulis oleh penulis dari CCPS, Energy Institute, dan industri, menyebutkan bahwa barrier harus mampu menghentikan ancaman sebelum mencapai peristiwa puncak secara mandiri, harus independen dari ancaman dan dari barrier lain pada jalur yang sama, dan harus dapat diaudit (Johnson et al., 2018). Langkah yang tidak memenuhi syarat itu, misalnya pelatihan umum atau rutinitas pengawasan, tetap bisa penting. Tempatnya di bagian lain diagram, biasanya sebagai pengendali faktor degradasi, yaitu kondisi yang melemahkan barrier. Johnson et al. (2018) mencatat diagram yang dipenuhi terlalu banyak barrier sebagai salah satu kekeliruan umum, karena memberi rasa aman yang semu kepada operasi dan manajemen.

International Association of Oil & Gas Producers menempuh tujuan serupa melalui IOGP Report 544, yang menetapkan kosakata baku untuk jenis dan kategori barrier. Tujuannya membantu tim meninjau kejelasan dan kelengkapan BowTie serta mengenali kekurangan secara konsisten di banyak lokasi operasi, sehingga tren dan penyebab berulang kegagalan barrier dapat terlihat (International Association of Oil & Gas Producers, 2016).

Kerangka hukum di Indonesia lebih luas daripada satu metode tertentu, tetapi arahnya sejalan. Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun 2012 mendasarkan perencanaan SMK3 pada identifikasi bahaya, penilaian risiko, dan pengendalian risiko. SNI ISO 45001:2018 meminta organisasi memantau dan mengukur, antara lain, efektivitas pengendalian operasional dan pengendalian lain (Badan Standardisasi Nasional, 2018). Keduanya tidak mewajibkan BowTie. Keduanya menuntut organisasi menunjukkan bahwa pengendaliannya bekerja.

Temuan terkini: barrier sudah diidentifikasi, sudahkah diverifikasi?

Studi di Indonesia

Peneliti Indonesia telah menerapkan BowTie di laboratorium, rumah sakit, pelabuhan, dan pertambangan. Mulyani, Sukwika, dan Ramli (2025) dalam Jambura Journal of Health Sciences and Research memakai metode ini untuk memetakan penyebab, konsekuensi, dan pengendalian risiko di sebuah laboratorium kimia. Mereka menyimpulkan bahwa BowTie efektif untuk mengenali hubungan sebab akibat risiko dan merancang pengendalian preventif serta korektif.

Studi yang lebih awal dalam National Journal of Occupational Health and Safety menempuh jalan berbeda. Deliani dan Wirawan (2021) menerapkan BowTie secara retrospektif pada catatan investigasi insiden alat angkut material di area hauling sebuah perusahaan tambang batu bara selama 2018 sampai 2020. Mereka memetakan ancaman, pengendalian preventif, konsekuensi, faktor eskalasi, dan pengendalian mitigasi untuk menemukan barrier mana yang gagal. Rekomendasinya mencakup peninjauan prosedur, standar, dan dokumen identifikasi risiko yang mendasari pengendalian preventif dan mitigasi, analisis beban kerja pengawas lapangan, penguatan pemantauan faktor manusia, dan perbaikan kinerja pengendalian preventif teknis.

Studi kedua memperlihatkan pola yang patut dicermati. BowTie yang disusun sesudah insiden membuka barrier yang ada di atas kertas tetapi tidak bekerja ketika dibutuhkan. Beberapa perbaikannya menyangkut kondisi organisasi, seperti beban kerja pengawas, yang dalam bahasa barrier tergolong faktor degradasi dan bukan barrier itu sendiri.

Data pertambangan 2025 dan 2026

Data sektor pertambangan internasional menunjukkan jarak yang sama dalam skala lebih besar. Dalam ringkasan data keselamatan anggotanya untuk periode 2020 sampai 2024, International Council on Mining and Metals (ICMM) melaporkan bahwa penerapan pengendalian kritis yang tidak efektif berkaitan dengan 83 persen kematian pada 2024 (International Council on Mining and Metals, 2025). Laporan tolok ukur untuk 2025 mencatat 39 kematian di 26 perusahaan anggota, turun dari 43 pada 2024. ICMM menyebut angka tersebut secara umum meningkat sejak 2021, sehingga perhatian pada efektivitas pengendalian kritis perlu dipertahankan (International Council on Mining and Metals, 2026b).

Pada 28 April 2026, ICMM menerbitkan revisi pedoman praktik baik Critical Control Management. Pedoman ini menyatukan dua dokumen panduan yang disusun lebih dari sepuluh tahun sebelumnya, memberi arahan yang lebih tegas tentang tata kelola, akuntabilitas, dan keterlibatan pimpinan, serta menekankan pembuktian bahwa pengendalian bekerja dalam praktik (International Council on Mining and Metals, 2026a). Manajemen pengendalian kritis di pertambangan dan manajemen barrier di industri proses berasal dari tradisi yang berbeda. Kesimpulannya serupa: mengidentifikasi pengendalian kini sudah menjadi rutinitas, sedangkan menjaga pengendalian tetap efektif masih menjadi titik lemah.

Tuntutan regulator di Laut Utara

Otoritas keselamatan perminyakan Norwegia, Petroleum Safety Authority Norway yang kini bernama Havtil, sejak lama meminta operator memperlakukan barrier sebagai fungsi yang dijalankan oleh beberapa elemen barrier. Memorandum barrier 2017 menyatakan bahwa persyaratan kinerja harus ditetapkan untuk setiap elemen, baik teknis, organisasi, maupun operasional. Untuk elemen organisasi, contoh yang diberikan adalah kompetensi, pelatihan, dan latihan darurat, sedangkan untuk elemen operasional contohnya waktu respons (Petroleum Safety Authority Norway, 2017).

Langkah inilah yang paling sering terlewat pada BowTie kualitatif. Kotak bertuliskan "deteksi gas" belum bernilai sebagai jaminan sampai ada yang menetapkan cakupan detektor, titik setel alarm, waktu respons yang disyaratkan, interval pengujian, dan tindakan yang wajib dilakukan operator setelah alarm berbunyi.

Rekomendasi: dari diagram menuju kesehatan barrier

Langkah berikut mengubah BowTie dari gambar menjadi alat kerja manajemen. Langkah ini dapat diterapkan di pabrik proses, tambang, maupun proyek konstruksi besar.

• Rapikan diagram lebih dahulu. Uji setiap barrier dengan kriteria efektif, independen, dan dapat diaudit. Pindahkan butir yang tidak mampu menghentikan ancaman secara mandiri, seperti pelatihan umum atau pengingat dalam toolbox talk, ke lapisan pengendali degradasi.
• Susun standar kinerja untuk setiap barrier kritis. Tuliskan apa yang harus dilakukan barrier, seberapa andal dan seberapa cepat, dalam kondisi apa, dan elemen apa yang membentuknya, yaitu perangkat keras, orang yang mengoperasikannya, dan prosedur yang mereka ikuti.
• Tetapkan penanggung jawab dan metode verifikasi untuk setiap barrier. Verifikasi dapat berupa uji fungsi, inspeksi, latihan darurat, pengamatan tugas sebagaimana benar-benar dikerjakan, atau pemeriksaan catatan. Frekuensinya mengikuti besarnya konsekuensi yang dilindungi barrier tersebut.
• Pasangkan indikator utama (leading) dan indikator akibat (lagging) untuk setiap barrier. HSG254 menganjurkan pendekatan ganda: setiap sistem pengendalian risiko memiliki indikator utama untuk melihat apakah pengendalian dijalankan dan indikator akibat untuk melihat apakah hasilnya tercapai (Health and Safety Executive, 2006). Persentase uji peralatan kritis keselamatan yang selesai tepat waktu dan lulus adalah contoh indikator utama. Kegagalan saat diperlukan dan kejadian lepasnya bahan dari wadahnya adalah contoh indikator akibat.
• Perlakukan barrier yang menurun kinerjanya sebagai kondisi operasi yang tercatat. Ketika barrier terganggu, dilewati (bypass), atau terlambat diuji, catat kondisinya, tetapkan langkah sementara, dan eskalasikan sesuai jumlah barrier yang tersisa pada jalur tersebut.
• Belajar dari kegagalan barrier, tidak hanya dari insiden. Uji yang gagal, nyaris celaka, atau alarm yang tidak ditanggapi adalah bukti tentang kesehatan barrier. Pendekatan retrospektif Deliani dan Wirawan (2021) juga dapat dipakai lebih awal, yaitu pada laporan nyaris celaka dan temuan audit.
• Bantu pekerja memahami logikanya. Operator dan pengawas yang tahu barrier mana yang melindungi unitnya lebih siap menyadari ketika salah satunya mulai melemah. Pelatihan yang memperlihatkan akibat uji yang dilewatkan, tanpa paparan nyata, mendukung pemahaman tersebut.

Ada dua catatan. Nilai kesehatan barrier hanya sebaik data verifikasi di belakangnya. Dasbor yang diisi status hasil pengakuan sendiri dapat menimbulkan rasa aman semu yang sama dengan diagram yang terlalu padat. Pemeriksaan independen di lapangan tetap diperlukan.

Kaitan dengan layanan Nusa Safety

Beberapa aplikasi dan layanan Nusa Safety disusun di sekitar perbedaan antara menggambar barrier dan memverifikasinya. AIRA memandu profesional HSE melalui wawancara terstruktur dan mengubah jawabannya menjadi BowTie yang memuat ancaman, konsekuensi, barrier pencegahan dan pemulihan, serta faktor eskalasi beserta pengendalinya. Setiap barrier dapat diuraikan menurut tipe, efektivitas, independensi, status IPL dan SECE, serta standar kinerjanya. Modul pemantauan mencatat penanggung jawab, metode verifikasi, status penerapan, dan jadwal tinjauan setiap barrier. Penilai tetap memegang kendali atas setiap elemen, dan verifikasi di lapangan tetap harus dilakukan oleh orang di lokasi.

PSM Simulator menangani sisi pelatihan. Pemain memasang barrier pencegahan dan mitigasi pada P&ID dengan anggaran terbatas, dan keandalan barrier baru diakui setelah faktor eskalasinya dikendalikan melalui inspeksi, pengujian, atau perawatan yang sesuai. Permainan ditutup dengan diagram bow-tie hasil rancangan pemain. Organisasi yang ingin menghimpun temuan barrier bersama hasil HAZOP, HIRADC, dan penilaian lain dalam satu register korporat dapat memakai APEX Risk, yang menelusuri tindakan perbaikan dan efektivitas pengendalian lintas departemen.

Dari sisi konsultasi, layanan Kajian Teknik dan Penilaian Risiko memfasilitasi HAZOP, BowTie, dan kajian terkait, sedangkan Tinjauan Manajemen Keselamatan Proses dapat menguji apakah standar kinerja barrier, pengujian, dan manajemen perubahan berjalan dalam praktik. Penerapan simulator tercakup dalam layanan Simulator Keselamatan Digital, dan dasbor yang disesuaikan dengan data barrier milik organisasi tercakup dalam Perangkat Lunak HSSE dan Platform Intelijen Risiko. Untuk membahas fasilitas tertentu, silakan hubungi kami.

Kesimpulan

BowTie unggul dalam menunjukkan bagaimana kecelakaan dapat berkembang dan pertahanan apa yang menghalanginya. Diagram ini lemah dalam memberi tahu apakah pertahanan tersebut masih berfungsi. Riset di Indonesia dan luar negeri, ditambah data pertambangan terbaru, mengisyaratkan bahwa kelemahan itulah titik awal banyak insiden serius. Jalan keluarnya terletak pada jumlah barrier yang lebih sedikit tetapi memenuhi kriteria yang jelas, masing-masing dengan standar kinerja tertulis, penanggung jawab, metode verifikasi, dan indikator yang ditinjau manajemen. Bila disiplin itu berjalan, diagram di dinding ruang kendali menjadi catatan perlindungan yang sudah terverifikasi.

Artikel ini merupakan informasi umum dan bukan nasihat hukum; untuk pertanyaan tentang penerapan peraturan tertentu pada organisasi Anda, silakan berkonsultasi dengan advokat.

Daftar Pustaka

1. Badan Standardisasi Nasional. (2018). SNI ISO 45001:2018 Sistem manajemen keselamatan dan kesehatan kerja, persyaratan dengan panduan penggunaan. BSN.
2. Center for Chemical Process Safety, & Energy Institute. (2018). Bow ties in risk management: A concept book for process safety. Wiley.
3. de Ruijter, A., & Guldenmund, F. (2016). The bowtie method: A review. Safety Science, 88, 211-218. https://doi.org/10.1016/j.ssci.2016.03.001
4. Deliani, F. F., & Wirawan, M. (2021). Analisis insiden alat angkut material pada area hauling dengan menggunakan metode bowtie di PT. XYZ periode 2018-2020. National Journal of Occupational Health and Safety, 2(2). https://doi.org/10.59230/njohs.v2i2.5832
5. Health and Safety Executive. (2006). Developing process safety indicators: A step-by-step guide for chemical and major hazard industries (HSG254). HSE Books. https://www.hse.gov.uk/pubns/books/hsg254.htm
6. International Association of Oil & Gas Producers. (2016). Standardization of barrier definitions (IOGP Report 544). IOGP. https://www.iogp.org/bookstore/product/standardization-of-barrier-definitions/
7. International Council on Mining and Metals. (2025). 2020-2024 ICMM safety performance: Insights. https://www.icmm.com/en-gb/research/health-safety/2025/insights-2020-2024-safety-data
8. International Council on Mining and Metals. (2026a). Critical control management: Good practice guide. https://www.icmm.com/en-gb/guidance/health-safety/2026/ccm-good-practice-guide
9. International Council on Mining and Metals. (2026b). Safety performance: Benchmarking progress of ICMM company members in 2025. https://www.icmm.com/en-gb/research/health-safety/benchmarking-2025-safety-data
10. Johnson, M., Manton, M., Cowley, C., & Scanlon, M. (2018). Bow ties in risk management: Using the new CCPS-EI book to avoid pitfalls. In Hazards 28 (IChemE Symposium Series No. 163). Institution of Chemical Engineers. https://www.icheme.org/media/16937/hazards-28-paper-31.pdf
11. Mulyani, A. S., Sukwika, T., & Ramli, S. (2025). Analisis manajemen risiko keselamatan dan kesehatan kerja di laboratorium kimia menggunakan metode bowtie. Jambura Journal of Health Sciences and Research, 7(2), 247-258. https://doi.org/10.35971/jjhsr.v7i2.30883
12. Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun 2012 tentang Penerapan Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja.
13. Petroleum Safety Authority Norway. (2017). Principles for barrier management in the petroleum industry: Barrier memorandum 2017. https://www.havtil.no/contentassets/d5a5ce4c45aa4bd9a5d45122ba374169/barriers-memorandum-2017-eng.pdf
14. Reason, J. (1997). Managing the risks of organizational accidents. Ashgate.
15. Sklet, S. (2006). Safety barriers: Definition, classification, and performance. Journal of Loss Prevention in the Process Industries, 19, 494-506. https://doi.org/10.1016/j.jlp.2005.12.004